【イタリア渡航用】PCR検査予約・精算代行サービス お申込みフォーム お名前（漢字）※必須 お名前（ローマ字）※必須 ※パスポートと同じ表記で入力してください。半角ローマ字で入力してください。 例）YAMAMOTO TARO パスポート（番号）※必須 パスポートを取得されていない方もしくは申請中の方は、取得（受領）予定日を上記空欄にご記入ください。 性別※必須 男性 女性 生年月日※必須 電話番号※必須 - - 携帯電話など日中つながる番号をご入力ください。 郵便番号※必須 都道府県※必須 市区町村※必須 以下住所※必須 メールアドレス※必須 ※携帯端末以外のメールアドレスのご利用をお勧めいたします。 ※ドメイン指定してある場合はranatours.jpからメールを受け取れるように設定してください。ご利用可能なメールアドレスをご確認ください。 メールアドレス（確認用）※必須 ご希望の検査日時 第1希望※必須 ご希望の時間をお選びください 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 ※臨時休診やお申込み間際の場合は、ご希望の日時でご予約できない場合もございます。 ご希望の検査日時 第2希望※必須 ご希望の時間をお選びください 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 ※臨時休診やお申込み間際の場合は、ご希望の日時でご予約できない場合もございます。 ご希望の検査日時 第3希望※必須 ご希望の時間をお選びください 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 ※臨時休診やお申込み間際の場合は、ご希望の日時でご予約できない場合もございます。 渡航先※必須 イタリア その他 「その他」を選ばれた方 出国日（日本出発日）※必須 出発空港※必須 例）成田空港など 出発時間※必須 例）00時50分など 便名※必須 ご希望のお支払い方法※必須 銀行振込（振込手数料はお客様ご負担） クレジットカード（VISA/MASTER CARDの2種類のみご利用可能） その他のご希望など 事前に伝えておきたい事項や希望などございましたら、ご記入ください。 個人情報の取り扱いについて※必須 プライバシーポリシー ウェブサイトのプライバシーポリシーを読み、その内容に同意します。 免責事項について※必須 免責事項 ウェブサイトの免責事項を読み、その内容に同意します。
